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劳动仲裁申请书

时间：2024-03-29 08:23:02 申请书我要投稿

[精华]劳动仲裁申请书13篇

　　在现在的社会生活中申请书在生活中的使用越来越广泛，通过申请书，我们可以提出自己的请求。大家知道申请书的格式吗？以下是小编整理的劳动仲裁申请书，欢迎阅读与收藏。

[精华]劳动仲裁申请书13篇

　　劳动仲裁申请书篇1

　　申请人：______，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码____________________，联系电话。

　　被申请人：____________有限公司____________车身厂住所地：

　　法定代表人：________负责人：________电话：__________

　　被申请人：十堰市____劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：______电话：______________

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年――20_____年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于____年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的`合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

______劳动仲裁委员会

　　申请人：______

____年__月__日

　　劳动仲裁申请书篇2

　　申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日出生，现住xxx市xx区xx路xx号。联系电话：xx。

　　被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx

　　法定代表人：xxx 职务：xx

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元（月平均工资2600元*2）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共元，其中：

　　1、延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元；

　　2、休息日加班费元及25%的经济补偿金元。

　　以上二项合计：xxx元。

　　事实与理由：

　　申请人于1xxx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20xx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录）

　　另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元（20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20xx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费xx 元（940元/*倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费元（940元 /*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的'规定，我于xx年xx月xx日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　xx市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xx（签名）

　　xx年xx 月xx日

　　劳动仲裁申请书篇3

　　申请人：___，男，汉族，1969年5月18日出生

　　住址：___

　　身份证号：________________

　　代理人：___

　　______师事务所律师

　　联系电话：

　　被申请人：北京___科技有限公司

　　法定代表人：___

　　联系电话：___

　　联系地址：___

　　仲裁请求

　　1、请求撤销被申请人于20__年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

　　2、请求裁决被申请人补发从20__年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);

　　3、请求裁决被申请人支付从20__年1月至20__年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

　　事实与理由：

　　被申请人于20__年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至20__年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

　　20__年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从20__年8月25日起，被申请人停止支付申请人的`工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

　　为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

此致

　　朝阳区劳动人事争议仲裁院

　　申请人(签字)：___

　　日期：年月日

　　劳动仲裁申请书篇4

　　申请人：_________，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址

　　被申请人：_________公司，地址：_________，法定代表人：_________，电话：_________

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老_____费及滞纳金合计18000元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗_____费滞纳金合计__________元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（_________年1月至今）

　　事实与理由：

　　申请人于______年______月_______日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的_____，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据_____及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的_____，而被申请人却一直未给申请人交纳各类_____，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳_____，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的'_____费用产生了高额的滞纳金，同时，根据_____的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议_____，请求裁决被申请人为申请人补交_____及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

　　_________年_________月_________日

　　劳动仲裁申请书篇5

　　申请人：XXX，女，XXX年X月XX日出生，汉族，住址：XX

　　被申请人：XX有限公司

　　住址：XX

　　法定代表人：XXX

　　申请事项：

　　1、请求确认自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系；

　　2、被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定；

　　3、请求被申请人依法向申请人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12X（『850÷21.75』X10X3）＋（『850÷21.75』X104X2）〕；

　　4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元1471＋（8X2X『1471÷21.75』）X11〕；

　　5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元1471＋（8X2X『1471÷21.75』）X13X2〕。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班；从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。

　　20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他（她）们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”！至此，申请人被被申请人强行辞退。

　　自20xx年9月15日至2XXX年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的'这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。

　　综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

XX劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：XX

　　XXXX年XX月XX日

　　劳动仲裁申请书篇6

尊敬的_____：

　　申请人：___________，男，_____年_____月_____日生，原系__________市_______________旅游汽车服务有限公司副总经理，住__________省__________市_____________村__________巷__________号，电话：_________________。

　　被申请人：_________________市__________旅游汽车服务有限公司,地址：_________市__________区__________街__________号(通讯地址：_________________路__________号东鼎大厦____号)

　　法定代表人：_________________________电话：_________________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资_____________元;

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款_____________元;

　　3、支付经济补偿金__________个月(每月工资_________________元，工资报酬的百分之二十五)共_________________元;

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于_______年____月正式到被申请人_________________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的.几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万劳动仲裁是否存在反申请这个问题请参考以上法律规定。

此致

敬礼！

　　申请人：_______(签名)

　　_____年_____月_____日

　　劳动仲裁申请书篇7

　　申请人：xxx，男，xxxx年xx月x日生，汉族，住广东省xxxxxxxxx

　　被申请人：广州xxxxx有限公司，地址：xxxxxxxxxx

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资xxxx元；

　　2、一次性伤残补助金xxx元；

　　3、一次性伤残就业补助金xxx元；

　　4、一次性工伤医疗补助金4400元

　　5、护理费元；

　　6、住院伙食费2400元；

　　7、返还押金5000元

　　以上合计人民币xxx元。

　　事实和理由：

　　xxxx年xx月xx日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的'工作，工资加提成约2200元/月。xxxx年xx月xx日19时左右申请人驾驶粤xx号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于xxxx年xx月xx日认定为工伤，xxxx年xx月xx日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至xxxx年xx月xx日止，第二次医疗期从xxxx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从xxxx年xx月直至现在xxxx年xx月xx日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资xxxx元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　1、一次性伤残补助金xxxxx元（2200元/月x8个月）；

　　2、一次性伤残就业补助金xxxxx元（2200元/月x8个月）；

　　3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月x2个月）；

　　4、申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费xxxxx元（1000元/月x10个月）；

　　5、申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天x30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；

　　合计人民币xxxxx元。

　　现具申请，请求你委依法仲裁。

　　申请人：xxx

　　20xx年x月xx日

　　劳动仲裁申请书篇8

　　申请人：______，男，汉族，______年____月____日出生，现住______市______区______路______号。联系电话：____________。

　　被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

　　法定代表人：______职务：______

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元__）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20____年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：

　　1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

　　2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元；。

　　以上二项合计：______元。

　　事实与理由：

　　申请人于________年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20____年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20____年6月至20__年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的'打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（20____年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20____年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75__1.5倍__3个小时__4周__12个月__2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75__2倍__8个小时__3天__12个月__2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

______市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______（签名）

　　____年__月__日

　　劳动仲裁申请书篇9

　　申请人：xx，女，汉族，出生年月日，住址

　　被申请人：xxxx公司

　　地址：xx

　　法定代表人：xx，电话：xxxx

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20xx0元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 20xx年1月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年xx月xx日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的.保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇10

　　申请人：饶__，男，19__年__月出生，湖北省__市人，原____有限责任公司员工，住__市__区__号。

　　被申请人：____有限责任公司，住__市__区__。法定代表人：王__，董事长。联系电话：__仲裁请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

　　2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__年6月的工资1610元；

　　3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

　　6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20__年2月至20__年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。事实与理由：

　　申请人于20__年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20__年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20__年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的.违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

　　______

　　20__年__月__日

　　劳动仲裁申请书篇11

　　申请人：________

　　性别：女年龄：________

　　身份证号码：________

　　联系电话：________

　　身份证地址：广西________

　　现常住有效通讯地址：广州________

　　被申请人全称：广州_________广告有限公司

　　法定代表人：黄_________单位性质：私营

　　编码：510000联系电话：136

　　注册地址：广州市海珠区南

　　现办公地址：广州海珠区工业大道中313号东方

　　_____申请：

　　1、要求确认申请人与被申请人自20_________年1月1日起至_________年1_________月1_________日止存在劳动关系;

　　2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多11个月的双倍工资差额2_________0元;

　　3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_________年10月工资不足额部分的24_________元;

　　4、裁决被申请人向申请人支付未提前三十日书面通知申请人离职的待通知金4_________0元;

　　5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金1_________0元;

　　6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明;

　　(双倍工资、_________年1_________月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：45_________元)

　　事实和理由

　　申请人于20________年1月1日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人_________年1月至3月的试用工资为_________元、_________年4月至_________年2月的工资标准为2800元、_________年3月至_________年12月的工资标准为3500元、_________年1月至8月的工资标准为4200元、_________年9月至11月工资标准为4700元。

　　申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，_________年1月至_________年7月被申请人单位未为申请人购买社保。_________月8月至_________年10月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

　　_________年10月17日下午至10月22日，申请人需请假3.5天北上参加婚礼。申请人已于10月13日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。10月16日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复1.5天假期，同时临时表示申请人10月17号需出差深圳，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工3.5天。

　　被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以30分钟为计算单位(未满30分钟视同一次计算)，每次扣100元;达31分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工3.5天，累计罚款5300元，最终按本市最低工资标准1550元发放;被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达3次将按照劳动合同管理中的第6条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的`情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

　　被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_________年11月17日。

　　申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工3次”为由在11月17日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工3.5天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工3次”条件。

　　劳动仲裁申请书篇12

　　申请人：

　　被申请人：___________公司，法定代表__________，职务__________

　　请求事项：

　　1、立即查封（扣押）（冻结）被申请人_______的相关财产_______共计_______元。

　　2、被申请人承担全部的保全费用。

　　事实与理由：

　　______年_______月_______日，申请人与被申请人签订了《____劳动合同》，约定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______劳动仲裁委申请仲裁并已受理。在劳动仲裁中，申请人发现被申请人的________行为可能对申请人的合法权益产生较大的损失。综上所述，特向贵委提起财产保全申请，恳请贵委支持申请人的请求，以维护申请人的合法权益。

此致

　　_______仲裁委

　　申请人：_________

　　_____年___月____日

　　附：财产线索：

　　被申请人主要资产账号：__________，金额：__________元。

　　确认存在劳动关系仲裁申请书范本

　　申请人：__________，男，汉族，_________年____月____日出生。

　　住址：___________________________________________________。

　　身份证号：_____________________________

　　被申请人：_____________________________

　　地址：___________________________________________________。

　　法定代表人：__________

　　联系电话：_____________________

　　申请事项：请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。

　　事实与理由： _________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

　　综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的`》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼！

此致

　　_________________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___________

　　_________年____月____日