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工伤申请书

时间：2024-07-02 16:19:59 申请书我要投稿

[合集]工伤申请书15篇

　　在现在的社会生活中我们会经常使用申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的工伤申请书，欢迎大家分享。

[合集]工伤申请书15篇

工伤申请书1

　　申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—66666666。

　　被申请人：xxx（受伤害职工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人：xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人：xxxxxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：xxxxxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人：xxx右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：xxx受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：xxx的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人：xxxxxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书2

市劳动局领导：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共党员。7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休克被送往市医院急救。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的'，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

　　妥否，请批复!

　　申请人：

　　申请日期：

工伤申请书3

　　申请人：王xx，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx

　　被申请人：北京市xxxxxx有限责任公司地址：北京市朝阳区xxx街道xxx号法定代表人：李xx职务：董事长电话：xxxxxxxx邮编：1000xx

　　申请事项和理由：

　　申请人王xx诉被申请人xxxxx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的'合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　XX劳动仲裁委员会

　　申诉人：xx

　　二0XX年二月二十日

工伤申请书4

　　(适用十人以上劳动者共同提出_____申请)

　　申请人等人(详见申请人主体明细表)共同推荐以下代表人

　　代表人一：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人二：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人三：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人四：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　代表人五：出生：性别：民族：

　　住址：联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　第三人：

　　法定代表人：职务：

　　住所：

　　联系电话：

　　_____请求：(详见附件—_____请求及相关明细表)

　　事实和理由：

此致

　　_________劳动争议_____委员会

　　附：申请人主体资格明细表

　　申请人_____请求相关明细表

　　_____申请书副本份;

　　申请人代表(签名)：

　　二○ 年月日

　　注：

　　1、本申请书供劳动者提起集体劳动争议_____用，用钢笔或其他炭素水笔书写。

　　2、所有申请人主体信息应在主体资格明细表中列明，代表人为所有申请人共同推荐;_____申请请求以及相关事项应在_____请求相关明细表中列明。

　　3、_____申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程(包含劳动合同签订情况等与争议相关事项)以及劳动争议发生相关相同的.事实情节、申请请求的法律依据，申请人间的事实差异应在_____请求相关明细表中列明。

　　4、申请书及明细表副本份数应按被申请人的人数提交。

　　性别

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　联系电话

　　劳动争议_____委员会

工伤申请书5

　　申请人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的`受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

　　市XX区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤申请书6

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的.伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：xx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：

　　日期：　

工伤申请书7

公司领导：

　　我是XX部门XXX，XX月XX日因XX原因负工伤，经治疗现基本恢复。现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用XX元，其中保险公司已赔付XX元，余下XX元请公司给予报销为感。

　　特此申请！

　申请人：XXX

　　申请日期：X年X月X日

工伤申请书8

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求中止____为____申请关于劳动关系的仲裁申请；

　　事实与理由：

　　你单位受理的____儿子____与我公司劳动关系争议的'仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定____与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。

此致

　　__________市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日

工伤申请书9

　　申请人：___________________性别：_________________出生年月：_________________年______月______日民族：___________________住址：___________________

　　请求事项：

　　请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的`数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申请人：___________________

　　_______________年______月______日

工伤申请书10

　　申请人：xxx，性别，男，出生年月：x，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： xxxx ，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话x。

　　被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx 。

　　法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为：

　　1、头皮裂伤。

　　2、右手Ⅱ度烧伤。

　　3、全身多处软组织伤。

　　4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

申请人(签字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

工伤申请书11

　　申请人：___性别：男身份证号码：____家庭住址：____

　　联系电话：131_______________

　　用人单位：单位__________________：法人代表：

　　单位联系电话

　　请求事项

　　申请认定年月日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　______年7月20日15时许，王_____在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

　　申请人：____（按手印）

　　___年__月__日

工伤申请书12

　　申请人：xxx有限公司，住所：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—xxxxxxx。

　　被申请人（受伤害职工）：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书13

　　申请人：_________________

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　联系电话：_________________

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

　　事实及理由：____________

　　申请人是__________公司职工，______年_______月被招入公司，担任__________工作，在________年____月___日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县（市）劳动保险部门

　　申请人（签字）：_________________

　　时间：______________________

工伤申请书14

尊敬的领导：

　　我是贵公司的xx，曾在贵公司辛勤工作多年。但遗憾的是，我不得不向您提出因工伤辞职的申请。

　　在我工作期间，由于工作需要，我长时间处于高强度的工作状态下，无暇顾及自己的身体健康。然而，不久前我在工作中遭受了一次意外事故，导致了严重的身体伤害。这次事故不仅给我带来了身体上的痛苦，更对我的心理造成了巨大的.打击。经过医院诊断，我被确诊为工伤，并且需要进行长期的康复治疗。

　　在这里，我首先感谢公司领导和同事们对我的关心和支持。但是鉴于我目前的身体状况和对工作的无法投入，我不得不做出这个艰难的决定，即以工伤的形式申请辞职。我深知这对公司的损失和困扰，但我对自己的身体状况感到非常担忧，我认为需要更多的时间去养伤和恢复。在此，我诚挚地请求公司能够理解并批准我的辞职申请。虽然我不再能够继续为公司工作，但我依然怀有深深的感激之情。在这里，我要感谢公司给予我的机会和培训，也感谢公司领导和同事们的关怀与支持。公司的文化和理念将永远激励着我，成为我前行的动力。

　　最后，我真诚地希望公司能够理解并批准我的辞职申请，同时希望公司能够提供我所需的工伤赔偿和相关手续的处理。我愿意积极配合公司的安排，使辞职手续尽快完成，以便我能够专心养伤，尽快康复。

　　再次表达我由衷的感谢和歉意，同时祝愿公司业务蒸蒸日上，员工安康。期待公司能够理解并批准我的申请。

　　此致

敬礼！

　　日期：20xx年xx月xx日