（优）工伤申请书15篇
在市场经济发展迅速的今天，需要使用申请的场合越来越多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。什么样的申请书才是合理的呢？以下是小编为大家收集的工伤申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工伤申请书1
公司领导：
我是xxx，x月x日因x原因负工伤，经治疗现基本恢复。
现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用xx元，其中已赔付xx元，余下xx元请公司给予报销为感。
特此申请！
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书2
______市人力资源和社会保障局：
本人________，男，汉族，19____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________项目部工作过程中，本人________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
此致
敬礼
申请人：___________（签字并按手印）
____年____月____日
工伤申请书3
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求中止____为____申请关于劳动关系的仲裁申请；
事实与理由：
你单位受理的____儿子____与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定____与我公司是否具有劳动关系的.主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工伤申请书4
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的.请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
工伤申请书5
申请人：xxx，性别x，20xx年xx月xx日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于20xx年xx月xx日签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：xx
20xx年xx月xx日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的'鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
工伤申请书6
尊敬的领导：
申请人：xxx
性别：男
出生年月：1966年12月20日
工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的'规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
敬礼！
申请人(签字)：xx
20xx年xx月xx 日
工伤申请书7
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人（签字）：xx
xxxx年xx月xx日
工伤申请书8
申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书9
申诉人：________先生，男，汉族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被诉人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);
5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的.受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：________
时间：_________年________月________日
工伤申请书10
尊敬的公司领导：
我是XX部门，XX月XX日因原因负工伤，经治疗现基本恢复。现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用X元，其中保险公司已赔付X元，余下X元请公司给予报销为感。特此申请！
此致
敬礼！
辞职人：x
20xx年xx月xx日
工伤申请书11
申请人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。
被申请人：广州市番禺区xx饮食店，广州市番禺区xx 法定代表人：xx，联系电话：xx。
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年xx月xx日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于20xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤申请书12
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的'死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤申请书13
申请人：宁波市鄞州华科物业管理有限公司
住所地：鄞州区高桥镇高桥村
法人代表：陈家浩。
被申请人：宁波市鄞州区人力资源和社会保障局
住所地：宁波市鄞州区惠风东路225号
法定代表人：周义定
申请人不服被申请人与20xx年4月3日做出的认定工伤决定书（鄞人工认[20xx]59号），向鄞州区人民政府提出复议申请，请求撤消被申请人做出的.关于蒋兴如鄞人工认[20xx]59号工伤认定书决定并重新认定不属于工伤。
事实与理由：
蒋兴如，鄞州华科物业管理有限公司员工，岗位职责为保安员，于20xx年2月10日进入公司，其于20xx年2月25日与公司另一员工水电工陈觉宏因发生口角上争吵，继而发展为相互殴打，后经小区业主拉开，当时双方各有所伤，陈觉宏没有到医院去看，在20xx年月28日，蒋兴如提出身体不舒服，由我司陈国荣陪同到鄞州人民医院去检查，经查后除了有陈旧性骨折外，无其他伤害。
20xx年3月3日，因蒋兴如多次与陈觉宏争吵，陈觉宏报警处理此事，在派出所处理期间，因蒋兴如属于无人照顾，相对属于弱势，在笔录时为便于处理，由陈觉宏承认了先动手，而实际情况是蒋兴如先动手，在20xx年3月3日的蒋兴如提供的伤情照片上有其本人亲写的记录为证。
申请人（公章）：
年 月 日
工伤申请书14
申请人：
性别：女
年龄：岁
单位：
职业：
住址：X市X区X小区120幢35号
被申请人：X市劳动和社会保障局
地址：
X市路X号法定代表人：
职务：
申请人因不服被申请人X年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》(X劳工伤认326号)具体行政行为，向X市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王系X市XX公司职工，X年X月被借调至X市X区X单位，从事岗位工作。年3月13日上午10时30分许，在X单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，X市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，X单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。XX公司于年3月30日向X市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。我认为X市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：
一、是王系在X单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证;
二、王突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
因此我认为：王符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。王死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。如果王在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的.努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王发病155小时之后死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。
劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。提请复议。
xxx
日期：xx年年xx月xx日
工伤申请书15
申请人：_________________性别：______________年龄：_________________身份证号：_________________住址：________________________________电话：_________________
被申请人：_________________公司
事实与理由申请人_______________系_______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的`本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的本人工资。
共计_________个月，_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。
申请人：_________________
________年_______月_____日
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