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工伤待遇仲裁申请书
在眼下市场经济活跃的社会,申请书与我们不再陌生,我们在写申请书的时候需要注意问题。但是你知道怎样才能写的好吗?以下是小编整理的工伤待遇仲裁申请书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
工伤待遇仲裁申请书1
申请人:_____,男,_____生,汉族,身份证:_____
住址:湖南省常宁市_____号
电话:_____
被申请人:_____市_____办公设备厂
住所:_____市天河区工业区
法定代表人:_____ 电话:_____
诉讼请求事项
1、确认双方于__年8月20日至__年____月____日期间存在劳动关系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付从某年8月20日至某年7月12日期间的延时加班工资共计50068.97元,休息日加班工资共计18358.62元,法定节假日加班工资共计3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的`伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于__年8月20日开始在被申请人公司担任机械操作工人,入职时填写了入职登记表。然而,__年10月12日工伤后,被申请人拒绝了申请人继续上班,违法地解雇了申请人。在申请人工作期间,并未签订任何形式的劳动合同,同时被申请人也没有按照相关规定为申请人缴纳社会保险。
__年8月20日至__年7月12日期间,申请人的月薪为2200元,工资以现金形式发放,并有签收记录保存在雇主处。申请人的工作时间为每天早上7:30至下午6:00,中间有1.5小时的休息时间。因此,申请人每天需要加班1小时,每月共计加班8.25天。在这段期间内,申请人没有安排休息日,因此每月都需要进行额外的工作。另外,在法定节假日期间,申请人也需要工作,共计加班10天。此外,__年和__年年假共计10天,也没有休息。
申请人于__年7月12日在被申请人的冲床车间操作冲床机时,不慎被冲床压伤左手。经过治疗,申请人在医院住院21天,期间的医药费由被申请人承担。经____市天河区人力资源和社会保障局于__年9月21日作出的工伤认定决定书确认,该事件被认定为工伤。随后,____市劳动能力鉴定委员会于__年10月24日出具了工伤职工劳动能力鉴定结论书,将申请人的伤残等级定为十级,停工留薪期为__年7月12日至__年10月12日。在此过程中,申请人自费申请了劳动能力鉴定,涉及鉴定费、检查费和挂号费共计539.3元。然而,被申请人未支付停工留薪期间一个月的工资、住院伙食费以及与十级伤残相关的侍遇费用。根据____市职工平均工资54495元/年的60%计算,申请人应当享受工伤待遇。
基于上述事实和理由,请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
____市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人:______
__年_____月_____ 日
工伤待遇仲裁申请书2
法定代表人:_________________
电话:_________________
业务人员:_________________
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、申请人请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用,总计金额为人民币壹拾肆万零捌佰壹拾壹元整(¥14,881元整)。
1、住院期间生活补助:_________________4480元(35元__2/人__80天);
2、住院期间工资:_________________57810元(2710/30__80);
3、住院期间家人的护理费:_________________3840元(45__80天);
4、一次性医疗补助:_________________5420元(2710元__2月);
5、一次性伤残就业补助:_________________32520元(2710元__12月);
6、一次性伤残补助金:_________________24390元(2710元__9月)
7、鉴定费:_________________300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):_________________65040元(271元__12月__2);
事实及理由:
申请人____在煤矿井下作业时,不慎被掉落的矸石砸伤左脚,随后被紧急送往宣威市中医院接受治疗。经过医院的'初步诊断,确认为左脚受伤,具体伤情待进一步检查。
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左脚第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日召开会议讨论后,认定为工伤并发出认定书(曲人工认字第30440号)。经过劳动能力鉴定委员会评定,该伤残被鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:_________________
___年___月___日
工伤待遇仲裁申请书3
申请人:王,男,汉族,__年5月5日生
身份证号:_____
住址:____省____市桥西区路号____室
被申请人:散货运输有限公司
负责人:许_____职务:董事长
住所地:____市空港经济区远航商务中心大厦号楼
仲裁请求:
1、 责令被申请人依法确认申请人属大副岗位;
2、 责令补发__年1月到__年10月克扣的伤残津贴346171.38元;
3、 责令支付克扣伤残津贴应支付的25%的经济补偿86542.85元;
事实与理由:
申请人于__年4月15日加入被申请人单位,双方签订了一份无固定期限的劳动合同。申请人的具体工作内容是担任船员。随后,被申请人单位更名为现在的名称。
申请人__年5月22日作为大副出海工作时遭遇海盗袭击,导致受伤并被评定为六级伤残。尽管受伤,申请人并未解除劳动合同,雇主继续按月向其支付伤残津贴。然而,根据银行流水显示,在发放津贴的过程中存在克扣行为。
根据申请人受伤前月工资为9650港币,按照当年度港币对人民币汇率1.0623计算,折合为每月10250元人民币。根据工伤保险条例规定,六级伤残应按本人工资的60%计发,应为6150元。考虑到某市某年的'社会平均工资分别为2225元、2600元、2793元、3128元和3520元,申请人伤残津贴的标准应为4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元,总计应支付伤残津贴588813.6元。根据申请人提供的银行流水,实际支付为242642.22元,共计扣除346171.38元。根据扣除工资的法律责任,被申请人应全额补足剩余金额,并支付25%的经济补偿86542.85元。
另外,根据公司规定,员工可以申请报销取暖费用。申请人目前担任大副岗位,因此应按照大副岗位的标准进行取暖费用报销申请。
以上各项,总计为432714.23元。
请仲裁委查明事实,依法公断!
此致
_____劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人:_____
__年_____ 月_____ 日
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