索赔申请书
当下市场经济活跃，交易频繁，各种申请书频频出现，请注意不同的对象有不同的申请书。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编帮大家整理的索赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
索赔申请书1
中国人寿保险公司：
我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病，经多方医治无效，于xxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xx的母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
敬礼!
申请人：
20xx年xx月xx日
索赔申请书2
北京__货运有限责任公司：
20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00
横梁：中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的.最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
申请人：_____________
_____年_____月_____日
索赔申请书3
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元
横梁：中间部分压损800.00元
电机上罩50.00元
包装箱450.00元
修理设备运输费400.00元
设备修理人工费1200.00元
费用合计6100.00元
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
索赔申请书4
北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300。00
温室：合页部分及四个边角破裂1900。00
横梁：中间部分压损800。00
电机上罩50。00
包装箱450。00
修理设备运输费400。00
设备修理人工费1200。00
费用合计6100。00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的.修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
索赔申请书5
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的.办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书6
事故时间：
年 月 日 时 分 登记时间：
年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名：
乙方签名：
丙方签名：
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
乙 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
丙 交强 □是；□否 □是；□否
商业 □同交强险；
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章：
前台复核盖章：
快处中心盖章：
索赔申请书7
一、交通事故索赔申请书如何填写
申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。
被申请人：
______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。
此致：
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索赔流程
1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。
2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。
3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员
4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
三、交通事故索赔注意事项
1、注意交通事故的诉讼时效
交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。
交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。
2、起诉时注意申请才财产保全
由于诉讼过程耗时较长,肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户,造成“无财产可供执行”的状况,受害者的权益难以保障,因此,在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的'执行.
3、申请先于执行
交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。
4、选择管辖法院
被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权.而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿,所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。
5、注意相关证据的保存
证据是诉讼的关键。发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。
索赔申请书8
申请人：xx
性别：x
年龄：xx岁
身份证号：123456789123456789
住址：xxx市xxx社区x组xx号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人xx系xx公司的'职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索赔申请书9
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的.合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
索赔申请书10
尊敬的x领导：
我公司车辆陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)该三部车辆的.商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保险费用见附表。
妥否，请领导批示。
申请人：xxx
20xx年x月x日
索赔申请书11
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .
此致
敬礼
xxx
xxxxxxx
索赔申请书12
致陕北矿业有限责任公司技改部、陕西中安监理公司：
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的`人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1）：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人员：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元装栽机7x一小时200元x12=16800元；在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。
1）：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索赔申请书13
中国人寿保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）___的'父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
敬礼!
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
索赔申请书14
工程名称：
新建古恰中心小学教学楼工程
索赔单位:
大庆市第七建筑工程有限责任公司
建设单位:
肇源县教育局
索赔的详细理由及经过：
我公司承建的，新建古恰中心小学教学楼工程，因甲方资金不到位，导致工程停工，具体造成损失工程量如下：
鉴于此我方深信，贵方会对我方所承受的额外开支予以合理的`经济补偿！
具体补偿细目如下。
1、工人窝工费：从20xx年4月15日至20xx年4月30日生活区入住等待工作的人数为25人，管理人员5人。
工人：25人xx15天xx100元/天=37500元
管理人员：5人xx15天xx150元/天=11250元
2、劳务人员二次进退场路费：4000元。
劳务工人需要二次进场，因此这笔费用对我方来说是一项额外损失。所以应给予补偿。
3、停工初期现场清理费：3000元,因工程是在其施工期间，各工种一律停止施工后，项目工地现场开始清理。主要包括封闭主要通道，保护部分已完工程，清理和集中施工材料和机具，清理施工区域内的所有建筑垃圾等。
4、钢管、扣件租金增加费：2500元
5、塔吊的闲置费：2500元
6、工地留守看护人员管理费：1500元
7、临时设施的闲置费用：500元,工地食堂，宿舍、水电等临时设施的闲置费按每月1000元计算现对以上事项提出索赔。索赔合计：63750元。
索赔单位负责人（签字）：xx
日期：xx年xx月xx日
工程索赔意向通知书于xx年xx月xx日收到
项目管理机构签收人：xx
日期：xx年xx月xx日
索赔申请书15
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X
二0一x年月
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