车祸赔偿协议书

时间:2024-06-30 10:18:34 协议书 我要投稿

车祸赔偿协议书15篇【推荐】

  在充满活力,日益开放的今天,协议使用的情况越来越多,协议协调着人与人,人与事之间的关系。什么样的协议才是有效的呢?下面是小编整理的车祸赔偿协议书,欢迎大家分享。

车祸赔偿协议书15篇【推荐】

车祸赔偿协议书1

  肇事方:______________运输有限公司(以下简称甲方)

  受损方:_______________车主(以下简称乙方)

  受损方:______________(以下简称丙方)

  主持调解方:_________________县公安局交通警察大队

  事情经过:

  ____________年______月______日______时许,甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞,驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤,双方车辆受损的'交通事故。当晚,甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治,并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任,乙方无责任,乘坐人员_______________无责。

  ____________年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商,并经交警队主持调解,双方协商同意,就相关赔偿事宜协议如下:

  一、对乙方赔偿明细及数额

  1、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:______________张。

  2、乙方住院伙食补助费共计日,住伙补为20元/日。

  3、乙方营养费共计元,营养费10元/日。

  4、乙方误工费共计费50元/日。

  5、交通费用共计______元,

  6、住宿费为______

  7、乙方小车修理费用共计元,其中车辆的修理费用______元,施救拖车费用为800元。

  8、其他:住院护理费共计______元,_____________为护理17天工50元/日。

  以上合计为47020元。

  二、对丙方的赔偿及明细

  1、丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:______________,票据张。

  2、丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院20元/日。

  3、丙方营养费共计元,日为元,营养费10元/日)。

  4、丙方误工费共计,50元/天。

  5、交通费用共计元,

  6、护理费共计元,_____________护理17天50元/日。

  7、其他:______________以上合计为16701元。

  三、赔偿履行

  1、_____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

  2、甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金元,其中交警大队保证金代为转付代表人:______________元,剩余款项代表人:______________元,甲方现金支付交警队,乙方出具收条,支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

  四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

  五、本协议自双方签章之日起生效。

  六、本协议一式四份,甲方持两份,乙方持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签章):______________乙方(签字):______________

  代表人:______________代表人:______________

  ___年___月___日___年___月___日

车祸赔偿协议书2

  甲 方: 身份证号码: 联系电话:

  乙 方: 身份证号码: 联系电话: 交通事故基本事实及双方责任:

  年 月 日,甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故,造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定:甲方负全责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元。

  二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,以后双方再无任何纠纷。

  三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  四、本协议一式二份双方各存一份。

  甲方:乙方:

  年 月 日 年 月 日

车祸赔偿协议书3

  甲方:____________身份证号码:____________

  乙方:____________身份证号码:____________

  交通事故基本事实及双方责任:

  20xx年9月24日18时41分,甲方驾驶的贵DR2158中华牌轿车与乙方驾驶的贵E06672两轮摩托车在马岭河峡谷路段发生相撞导致交通事故,造成双方车辆受损的交通事故。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方陆佰元(¥600元)作为乙方人员的`各项损失。

  二、自甲方支付此费用后,乙方不再追究甲方任何责任。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  四、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  五、本协议一式三份甲乙双方各存一份。交警队存档一份。

  甲方:____________

  乙方:____________

  ______年______月______日

  ______年______月______日

车祸赔偿协议书4

  甲方:_________性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  乙方:_________性别_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联系电话:_________

  ________年________月________日________点,甲方因自己的`过失行为,导致乙方受伤,后在________市中心医院治疗。经过充分协商,甲、乙双方自愿达成如下协议:。

  一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写:________元整)给乙方。

  二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。

  三、________年后,乙方不再因此事追究甲方的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:________乙方:________

  ________年________月________日

车祸赔偿协议书5

  道路交通事故死亡赔偿协议书

  甲方:姓名、性别、出生年月、__号码、居住地址、联系方式等

  乙方:姓名、性别、出生年月、__号码、居住地址、联系方式等

  简要描述事故的情况,车辆信息,物品受损情况及其他损失等

  现经甲乙双方平等协商,依据国家法律和相关规定,就乙方损失达成一次性赔偿协议,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____X元人民币。

  2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计____元人民币。

  3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的'医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  5、本协议自双方当事人签字后生效。

  6、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:__年__月__日

车祸赔偿协议书6

  甲方(赔偿义务人):_________________ 姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 现居住地__________ 身份证号码__________ 工作单位__________系_________车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):_________________ 姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 现居住地__________ 身份证号码__________ 系被损害人

  __________年__________月__________日,甲方__________驾驶__________号大众桑塔纳牌轿车行驶至__________路段(可详细说明)与受害人乙方__________发生碰撞,至受害人________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。__________车载交通部门登记的实际车主为________________联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在__________保险公司__________支公司投保了________________(保险种类)。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的'解释》的规定,在________________市公安局________________区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计__________元(小写__________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任(________________)。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金__________(小写__________)元整;

  五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金__________元整;

  九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

  甲方:______________

  乙方:______________

  交警部门:______________

  日期:______________

车祸赔偿协议书7

  甲方:_________

  乙方:_________

  20xx年___月___日凌晨_________分,在_________,甲方驾驶车牌号为:宁AT________的出租车与乙方摩托车相撞,造成乙方摩托车严重变形,造成摩托车驾驶人_________和_________坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、由于本肇事责任者为甲方,甲方必须支付_________、_________住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。

  二、乙方为事故次要责任者,乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共_____元。

  三、本协议签订后,甲、乙双方就本次交通事故的'民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

  四、本协议书一式四份,甲、乙双方各执一份,呈检察院、法院各一份,甲乙双方签字生效。

  甲方:_________

  20xx年___月___日

  乙方:_________

  20xx年___月___日

车祸赔偿协议书8

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ______月______日_______时___________分,_________驾驶小客车(内乘______、___________)由西向东行至_________区与国道交叉口西1.5公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成_______抢救无效死亡。现_______(甲方)与_______六名近亲属(乙方)就_________死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议书:

  一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由_________支付给了______哥哥_______)。

  二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后________日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:________________

  三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:__________乙方:___________

  _______年_______月__________日

车祸赔偿协议书9

  甲方:____

  身份证号:______________

  乙方:____

  身份证号:______________

  经甲乙双方友好协商,现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议:

  一、事件简要经过

  20__年__月__日晚__时许,甲方车辆(车型:起亚牌____ 车牌号:鄂______)与乙方车辆(车型:北京现代__ 车牌号:鄂______)在__公路岳口段发生碰撞交通事故,双方车辆严重受损,甲方车辆上有一位乘客受伤(女性,70岁,额头冲击受伤),已送______中心医院救治,目前正在住院观察治疗。事故发生后,__交警中队已现场勘查,事故结果正在处理中,初步判定乙方负完全责任。

  二、理赔条款

  1、甲方要求乙方于20__年__月__日__时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元,20__年__月__日__时前再付肆仟元,共计壹万元。

  2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好,达到甲方要求,并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。

  3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的`'后遗症,甲方有进一步追究乙方责任的权利。

  三、违约责任

  若乙方不履行上述理赔条款之要求,甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决,并追究乙方车主的责任。

  四、本协议一式两份,双方各执一份。双方签字(盖手印)后生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日

车祸赔偿协议书10

  甲方:姓名:________________性别:________20__年龄:___________户籍所在地:________________现在住址:___________

  乙方:姓名:___________性别:________20__年龄:___________户籍所在地:___________现在住址:___________

  事件概括:20__年___月___日_____时分,_____驾驶_____车(牌照号__________)由行至公路_____公里处处时,与前面正常行驶的车(牌照号_____)相撞,造成_____当场死亡。现_____(甲方)与_____(乙方)就_____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币_____万元,大写_____万元)。

  二、甲方将上述_____万元于本协议签订后当日付给乙方_____万元,剩余的`_____万元于_____20__年___月___日前一次性付给乙方。

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方二人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行二次(最终)付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担,另一方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理的。

  七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人_____在场,乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议。

  九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方(签字):______________________

  20__年___月___日

  乙方(签字):______________________

  20__年___月___日

车祸赔偿协议书11

  甲方:苟劲松,男 ,汉族,身份证号码52212219810920663x现住:贵州省桐梓县容光乡容光大道,联系电话:18984989625

  乙方:许康 ,男,汉族,身份证号码52212219701010003x,现住:贵州省桐梓县容光乡容光大道 ,联系电话:13511821359

  20xx年6 月3 日11点,甲方的容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸 ,致使乙方重伤后 ,送遵义市第一人民医院治疗,治疗后回家疗养至今,经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用,包含以下各部份共计:115000元。 包含:1、误工费10个月,每月3000,合计30000元。

  2、护理费10个月,每月3000,合计30000元。

  3、营养费10个月,每月1500,合计15000元.

  4、十级伤残赔偿金40000元

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔。

  三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的责任,乙方不再因此事追究甲方的'任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方签字:________

  乙方签字:________

  二0一二年五月十日

车祸赔偿协议书12

  甲方:________________,_____, _____族,住址 ________,身份证号_____________ ,电话_______________。

  乙方:_________________,_____, ______族,住址_______________ ,身份证号_____________ ,电话___________________ 。

  基本事实:_________年___月___日,________。

  事发后甲乙双方进行了充分沟通,现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:__________

  一、乙方自愿在本协议签订后五个月内,通过分期付款的方式于每月25日向受害人甲方通过_____方式支付赔偿款_____元(大写:______________元 )。乙方从此协议订立之日起5个月内向甲方支付共计_____元赔偿款(__________元)。

  第一次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第二次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第三次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第四次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元;

  第五次还款日期约定为____年___月____日,乙方应于该约定日期还款_____元。

  此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿,包括但不限于:医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、精神损失费等。

  二、若乙方未按照协议中的金额支付费用,甲方就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残赔偿金等全部费用,有权向乙方要求按照法律规定支付。

  三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

  四、本协议为双方平等自愿协商的`结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

  甲方:__________

  乙方:__________

  _____年 _____月 _____日

  _____年 _____月 _____日

车祸赔偿协议书13

  甲方:,男,汉族,xx省xx州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号,系“云号面包车驾驶员。

  乙方:,女,汉族,xx省xx州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在xx州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。

  甲方(签字): 年 月 日乙方(签字): 年 月 日

车祸赔偿协议书14

  甲方:__________

  乙方:__________

  鉴于:甲方因交通事故对乙方造成人身伤害,乙方因此不幸身亡。为了保障乙方合法权益,双方经友好协商达成如下协议:

  一、赔偿金额:

  1.甲方同意赔偿乙方__________人民币,用于支付乙方的医疗费、丧葬费及精神损失抚慰金等相关费用。

  2.赔偿金额应在本协议签订后[具体期限]内一次性支付给乙方的法定继承人,具体支付方式双方另行商议并签署书面协议。

  二、免责条款:

  1.乙方及乙方的法定继承人在签署本协议后,视为对甲方的赔偿金额已经达成最终协调,不再追究甲方的法律责任。

  2.本协议签署后,若乙方的法定继承人对于已收到的赔偿金额持异议或追索其他赔偿金额,甲方不再承担任何法律责任。

  3.乙方及乙方的'法定继承人保证已授权签署本协议,并保证签署本协议的真实有效性。

  三、其他约定:

  1.本协议自双方签署之日起生效,至赔偿金额支付完毕之日终止。

  2.本协议履行过程中如发生争议,双方应友好协商解决;如协商不成,任一方可向本协议签订地的人民法院提起诉讼。

  3.本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________乙方(盖章):____________________

  法定代表人(签字):____________________日期:______________

  以上为甲乙双方友好协商一致达成的协议,请双方严格遵守协议内容,如有违反,应依法承担法律责任。

车祸赔偿协议书15

  肇事方:________________运输有限公司(以下简称甲方)

  受损方:_________________车主(以下简称乙方)

  受损方:________________(以下简称丙方)

  主持调解方:___________________县公安局交通警察大队

  事情经过:

  ______年______月______日______时许,甲方车辆在江西省赣州市向陕西西安方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞,驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤,双方车辆受损的交通事故。当晚,甲方立即将乙方送至_____________县医院紧急救治,并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任,乙方无责任,乘坐人员_______________无责。

  20xx年10月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商,并经交警队主持调解,双方协商同意,就相关赔偿事宜协议如下:

  一.对乙方赔偿明细及数额

  1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:________________。

  2.乙方住院伙食补助费共计________________日,住伙补为________________元/日。

  3.乙方营养费共计________________元,营养费________________元/日。

  4.乙方误工费共计费________________元/日。

  5.交通费用共计________________元,

  6.住宿费为________________

  7.乙方_____________小车修理费用共计________________元,其中车辆的修理费用________________元,施救拖车费用为________________元。

  8.其他:________________住院护理费共计________________元,_____________为护理17天工________________元/日。

  以上合计为________________元。

  二、对丙方的`赔偿及明细

  1.丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计:________________,票据________________。

  2.丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________,住院________________元/日。

  3.丙方营养费共计________________元,日为________________元,营养费________________元/日)。

  4.丙方误工费共计________________,________________元/天。

  5.交通费用共计________________元,

  6.护理费共计________________元,_____________护理17天________________元/日。

  7.其他:以上合计为________________元。

  三、赔偿履行

  1._____________县公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。

  2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金________________元,其中交警大队保证金代为转付________________元,剩余款项________________元,甲方现金支付交警队,乙方出具收条,支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。

  四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。

  五、本协议自双方签章之日起生效。

  六、本协议一式四份,甲方持两份,乙方持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签章):________________乙方(签字):________________

  代表人:________________

  ________________年________________月________________日 ________________年________________月________________日

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