交通事故协议书

交通事故协议书13篇[经典]

　　在日新月异的现代社会中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。什么样的协议才是有效的呢？下面是小编收集整理的交通事故协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　交通事故协议书 篇1

　　赔偿人：孔 ，男，56岁，汉族，司机，现住

　　赔偿人：高 ，男，36岁，汉族，车主，现住

　　被赔偿人：吕 ，女，56岁，汉族，农民，现住呼市 县

　　年5月10日，吕 在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和孔 驾驶的蒙 号货车相撞，致使吕 受伤。吕 被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕 的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16000号货车是高 出资购买的`，又雇佣孔 负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：

　　一、由司机孔 和车主高 共同赔偿吕 医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕 不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权；

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

　　赔偿人：

　　被赔偿人：

　　签订日期：

　　交通事故协议书 篇2

　　甲方：乙方：

　　身份证号：身份证号：

　　住址：住址：

　　联系电话：联系电话：

　　交通事故基本事实及责任认定：

　　20__年__月__日，_____驾驶机动车__________在行驶过程中与行人__________发生交通事故，经交警认定车辆方全责。现双方友好协商达成以下协议：

　　一、乙方住院期间的所有医疗费用由甲方承担;

　　二、除医疗费用外，甲方自愿一次性赔偿乙方__________元(_________元)，此费用是一次性终结赔偿。

　　三、乙方收到甲方的赔偿款后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其他并发症等等理由，向甲方继续索赔或向人民法院提起诉讼继续索赔。自此，乙方身体精神再有任何问题与甲方及其家人无关，乙方家属不得再因此事故联系甲方及其家人。

　　四、本协议由双方责任人签字生效。

　　五、本协议一式两份，各方各执一份。

　　交通事故私了协议书6

　　甲方：______，男，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系“______”号面包车驾驶员。

　　乙方：______，女，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系该交通事故受害人。

　　______年______月______日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在______州______县______镇______村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至______县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。______年______月______日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　1、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　2、出院后，甲方一次性付给乙方营养费______元、误工费______元、护理费______元、住院伙食补助费______元、复查费______元等费用，合计______元。

　　3、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的.隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　4、本协议一式三份，双方各持一份，______交警大队备案一份。

　　甲方___________(签字)、乙方______________(签字)

　　___________年______月_______日___________年______月_______日

　　交通事故协议书 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　20__年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁AT__的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的`赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

　　一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。

　　二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共元。

　　三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

　　四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

　　甲方：

　　_____年_____月_____日

　　乙方：

　　_____年_____月_____日

　　交通事故协议书 篇4

　　赔偿人：_______，性别：_______，______岁，____族，车主，现住____乡______村，身份证号码：_____

　　被赔偿人：____，性别：_______，_____岁，____族，农民，现住__市__县__村，身份证号码：_____

　　__年__月__日，__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，_____由于骑着自行车看牛导致岔道，和_________驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被__送到_____医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院_____天后于20______年___月__日好转出院

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由__赔偿_____各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额__________已经支付的医疗费________元)=现在还需给付的金额_______元

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，_______不得再追究_______的.任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：(签名)被赔偿人：(签名)

　　交通事故协议书 篇5

　　协议相关方

　　性别

　　身份证号码

　　备注

　　甲方

　　系___妻子

　　系___父亲

　　系___母亲

　　系___儿子

　　乙方

　　系___车驾驶员

　　丙方

　　系___车所有人

　　一.事故发生时间：____年____月____日；地点：____

　　二.事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。

　　三.协议条款：

　　甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通警察支队的`见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

　　1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。

　　2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

　　3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

　　4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

　　5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

　　6.甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。

　　7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。

　　甲方（或委托人）：

　　乙方：

　　开户行：

　　丙方：

　　账号：

　　见证人：

　　交通事故协议书 篇6

　　甲方：xx (肇事者)，委托代理人：xx

　　乙方：xx (受害方)，委托代理人：xx

　　xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xxxxxxxxxx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：xx圆整(xx元整)。

　　二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的`真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：xx乙方：xx见证方：xx

　　签约日期：20xx年xx月xx日

　　交通事故协议书 篇7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　当事人情况

　　甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

　　乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________

　　时间经过

　　______________（双方驾驶的车型、时间、地点、行走的方向都要写明）

　　经调解协商，双方共同达成如下协议：

　　_____________________________

　　此协议一式两份，由双方各保留一份。

　　本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。

　　当事人签字：________ ________

　　____年____月____日

　　交通事故处理协议书（三）

　　甲方： XXX，男，身份证号码： ，住址，以下简称甲方。

　　乙方：XXX，男，身份证号码： ，住址，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的'道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___ （小写：___ 元）。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于___ 年___ 月 ___日甲、乙双方在 交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和 XXX交警大队各持一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　交通事故协议书 篇8

　　甲 方：谢士__（谢宝__），男，36岁，____________村人。

　　乙 方：秦浩__（秦__），男，22岁，____________学校，学员（原籍红花乡____村）。

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20__年2月25日18时30分，甲方谢士__驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦__驾驶的苏C__A350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦____受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方谢士__自愿赔偿给乙方秦____各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的'7000元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

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　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：

　　甲方：

　　乙方：

　　交通事故协议书 篇9

　　甲方：___________，男，汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________驶证号___________，系“云号面包车驾驶员。

　　乙方：___________，女，汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________驾驶证号___________ ，系该交通事故受害人。

　　年月日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。年月日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用，合计____元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的'赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：______________________

　　_____年_____月_____日

　　乙方（签字）：______________________

　　_____年_____月_____日

　　交通事故协议书 篇10

　　甲方（肇事方）：_____

　　甲方委托代理人：_____

　　乙方（受害方）：_____

　　乙方委托代理人：_____

　　一、交通事故基本情况

　　（一）、事故经过：_____年_____月_____日_____许，_____驾驶_____号“_____”牌轿车在_____市_____区_____路并未确保安全车速行驶导致车祸。造成被伤害人受伤的道路交通事故。以上事实经过双方证实认可，该事故由_____负事故全部责任，被伤害人无过错行为。当晚，甲方将乙方送至_____市_____医院紧急救治。住院期间甲方家人陪伴照顾，垫付了被害人相应医疗及护理费用。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　（二）、事故的前期处理：事故发生后，甲方已支付乙方。

　　（三）、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。

　　（四）本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的.一方所制定的格式文本。

　　（五）、甲乙双方确认对受害人的赔偿按照广西城镇赔偿标准计算，本协议的达成未有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

　　二、协议内容：

　　（一）、_____年_____道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准：

　　1、_____年_____城镇居民人均可支配收入_____元；

　　2、_____年_____城镇居民人均消费性支出_____元；

　　3、_____年_____居民服务和其他服务业在岗年平均工资_____元；

　　4、住宿费每人每天_____元，住院伙食补助费每人每天_____元；

　　5、_____省_____年在岗职工月平均工资_____元；

　　（二）、经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下：

　　1、医疗费：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条确定：

　　2、误工费：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条确定。

　　3、护理费：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

　　4、交通费（受害人及其必要的陪护人员）：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条确定。

　　5、住院伙食补助费：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款确定。

　　6、住宿费和伙食费（受害人本人及其陪护人员）：

　　（1）、住宿费：共_____天，共计_____元。

　　（2）、伙食费：共_____天，共计_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款：受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

　　7、营养费：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条确定。

　　8、残疾赔偿金（按级计算）：_____元。

　　参照依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

　　9、康复费：_____元。

　　10、后续治疗费：_____元。

　　11、残疾辅助器具费：_____元。

　　12、精神损害赔偿金：_____元。

　　依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

　　上述所有费用经统计后现经协商双方确定赔偿总额为人民币：_____（大写），_____（小写）元。

　　三、履行协议的方式、地点、期限：

　　（一）、以上损害赔偿金在本协议生效之日起于_____年_____月_____日之前甲方向乙方一次性支付。

　　（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前出具给甲方的_____元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

　　（三）、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关材料等交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

　　（四）、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　四、甲、乙双方的承诺：

　　（一）、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实的民事协议受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。

　　（二）、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕。

　　（三）、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，双方互不追究对方的任何法律责任。

　　五、违约责任

　　本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币十万元。

　　六、其他事项：

　　（一）、本协议自协议各方签字之日起生效。

　　（二）、本协议共6页，一式3份，当事人各持1份，1份交警队存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签名或盖章（手印）：_____

　　签约时间：__年__月__日

　　身份证号：_____

　　乙方签名或盖章（手印）：_____

　　签约时间：__年__月__日

　　交通事故协议书 篇11

　　甲方：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　____年___月___日，甲方驾驶出租车（川_____）在巴州区回风大道广电中心新天地广场路段处发生意外交通事故，造成乙方之子_____受伤。由_____市公安局交通警察快处中心认定：甲方负全责任。经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币_____元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用_____元人民币，两项共计金额_____元人民币（_____元整人民币）。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。

三、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　四、本协议一式二份双方各存一份。

　　甲方（签字）：______________________

　　_____年_____月_____日

　　乙方（签字）：______________________

　　_____年_____月_____日

　　交通事故协议书 篇12

　　甲方：

　　乙方： 男 汉族 xx岁 xx省 xx县 xx乡 xx村人。

　　女 汉族 xx岁 xx省 xx县 xx乡 xx村人。

　　xxxx年xx月xx日，乙方xxx人乘坐甲方xx县xxxx公司的x号大客车，大客车在x路段发生交通事故，(详情见xx公交认字(xxxx )第x号)造成乙方xx人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方于xxxx 年xx月xx日住院至xxxx 年xx月xx日出院，住院x天，共花去医疗费：xx元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按x个月计算 ×= 元，合计人民币x元大写：x万x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于xxxx年xx月xx日住院至xxxx年xx月xx日出院，住院x天，共花去医疗费：xx元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按 个月计算 ×= 元，合计人民币x元大写：x万x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方xxx人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的`一切生、老、并死都与甲方无关。

　　甲方： 乙方：

　　xxxx年xx月xx日

　　交通事故协议书 篇13

　　甲方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________

　　现在住址：_________________

　　乙方：_________________姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________户籍所在地：_________________

　　现在住址：_________________

　　事件概括：__年__月__日__时__分，__驾驶__车(牌照号__)由__行至__公路__公里处时，与前面正常行驶的__车(牌照号__)相撞，造成__当场死亡。现(甲方)与

　　(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　1、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币__万元，大写__万元)。

　　2、甲方将上述__万元于本协议签订后当日付给乙方__万元，剩余的__万元于__年__月__日前一次性付给乙方。

　　3、上述费用支付给乙方后，由乙方__二人内部自行分配、处理，其分配、处理的'方式、后果与甲方无关。

　　4、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　5、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

　　7、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人__在场，乙方有

　　在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

　　8、本协议为一次性终结处理协议。

　　9、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　代表：_________________代表：_________________

　　____年__月__日

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