赔偿协议书锦集[15篇]
在快速变化和不断变革的今天,大家逐渐认识到协议的重要性,签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么协议的格式,你掌握了吗下面是小编为大家收集的赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。
赔偿协议书1
甲方:男,__岁
地址:
身份证号:
甲方:男,__岁
地址:
身份证号:
乙方于20__年__月__日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:____人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后__日内,甲方向乙方支付人民币__元(大写:____),于20__年__月__日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的`3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字:____
时间:20__年__月__日
乙方签字:____
时间:20__年__月__日
见证人:____
赔偿协议书2
甲方(出租方):XXXXXX
乙方(承租方):XXXXXX
乙方于xx年7月 5日,租赁甲方名下管理的商铺:×××××××××××××,地址:工人文化宫内,套内面积约为260.5平方米(其中,一楼屋外空地26.5㎡,一楼楼梯间32㎡,二楼228.5㎡),用于中、西餐厅。
根据该房屋租赁合同写明乙方租赁的地方包括两个地方,二楼的商铺 74.5㎡,一楼楼梯间32㎡,一楼屋外空地26.5㎡。其中一楼屋外空地26.5㎡在租赁合同达成之日并未正常投入使用。
原因如下:
一、本着合同原则,乙方打算将租来的一楼屋外空地打造成本餐厅的楼道之用(见原合同)。因此,在合同达成之日起,乙方就购置了将近六万多元钢板、钢管及人工油漆等合计85000元整材料费,用于通往餐厅的楼道装修用材,打算于租赁生效之日起装修该地方。但后期由于甲方未与富城方面协商好,导致后期临时修改大厦的装修策略,需要把该空地建成富城商厦的升降电梯,因此并未按照租赁合同执行,且未有任何的补偿乙方行为。
二、在该电梯安装之时,耗费了较久的时间以及装修设计图一修再修的,直接导致餐厅未能按预期时间开业,开业时间一拖再拖。在该电梯安装好之后,电梯并未能完全正常使用,在乙方餐厅xx年 月8日正式
对外营业之后,该电梯连续三个月经常出现问题,直接导致餐厅用餐客人无法正常到达餐厅用餐,这给餐厅的正常营业带来了严重的影响,也导致顾客对于乙方餐厅产生了一定的不良影响,造成客人不便;电梯进水、损坏及楼上装修搬运材料的'人为损坏。
三、在甲方装修该升降电梯和富城商厦靠近商铺之处时,工人搬运建材上上下下,严重影响了电梯内的卫生问题和正常运作;在装修附近商铺时,浓重的油漆味道和烟尘,给乙方餐厅带来了严重的危害,直接导致餐厅的花木坏死和本餐厅员工上班不时呕吐。
综合以上三点内容,乙方在与甲方签订了租赁合同后,甲方并未完全按照租赁合同执行,导致乙方的运营不正常。同时,由于甲方在建设规划之初没有为乙方考虑周全,导致后期乙方餐厅的运营中出现了大大小小的问题,给餐厅造成了非常大的经济损失。
因此,现就以上出现的矛盾问题而造成的经济损失,乙方提出以下要求:
要求甲方减免乙方在xx年 月 8日至xx年 4月 日期间, 一楼的租金由原来的 500 元㎡将至 380 元㎡
二楼的租金由原来的220元㎡将至 30元㎡
甲方(盖章):
经办人(签字):
电话:
赔偿协议书3
甲方(出卖人):______________________有限公司
乙方(买受人):__________________栋单元房业主
根据甲方双方共同签订的《商品房买卖合同》,乙方购买甲方开发建设的“______________“小区,按照合同约定甲方应于_______年_______月_______日前将房屋交付乙方,但由于受房地产整体环境影响及天气等不可抗拒的因素影响,甲方实际于_______年_______月办理竣工验收并于_______年_______月_______日通告交房,鉴于此,甲乙双方经友好协商,就甲方延迟交房违约赔偿事宜达成如下协议。
1、乙方已于_______年_______月_______日办理完成房屋交接手续,即实际通告交房日期为_______年_______月_______日,自合同约定交房日期起合计违约________天。
2、乙方同意甲方将逾期交房违约金折合成所购房屋的`物业管理费,合计_______年_______个月(共计_______元)由甲方直接交付物业服务单位。
3、本协议自双方签字盖章之日起生效,签字之日起视同甲方已履行违约赔偿责任,乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或其他违约赔偿要求。
4、双方应对本协议内容进行保密,任何一方对外泄露应支付对方违约金_______万元。
5、甲乙双方再无任何纠纷。
6、本协议一式两份,甲乙各持一份,具有同等法律效力。
甲方(出卖人):_______________乙方(买受人):________________
签订时间:_______________签订时间:_______________
赔偿协议书4
甲方:______,男,汉族,广东省佛山市禅城区松风路西贤里____号。身份证号4523____________________,系“粤E______”号小货车驾驶员。
乙方:______,女,汉族,广东省佛山市南海区桂澜路____号。身份证号4523__________________,系该交通事故受害人。
20xx年____月____日晚,甲方驾驶一辆小货车在佛山禅城区亲仁路把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方右肋骨折断三根。当晚,甲方立即将乙方送至佛山中医院紧急救治。佛山市禅城区公安局交警大队认定甲方负全部责任,乙方无责任,20xx年__月____日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的'相关赔偿事宜协议如下:
一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。
二、出院后,甲方一次性付给乙方后续治疗费____元、营养费________元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费____元、交通费____元等费用,合计____元。
三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任,以后互不追究。
四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。
甲方(签字):__________
__________年__________月__________日
乙方(签字):__________
__________年__________月__________日
备注:此份协议,是车主与第三者之间的赔偿协议,车主赔付完毕后,再拿这些材料去保险公司索赔。也可以直接到保险公司调解,将保险
公司作为丙方,三方达成赔偿协议。
赔偿协议书5
甲方:
乙方:
依据相关规定,经甲乙双方共同协商达成如下征占耕地补偿协议:
一、 占地面积
永久占地:_____亩。
其中:承包田_____ 亩,经济田_____ 亩。
二、 补偿标准
1、采取反租倒包的办法,逐年补偿,一年一给。逐年补偿方式即承包田每年每亩700元(国营农场职工退休后原承包田随之转入经济田管理,原承包田补偿标准也随着按经济田补偿标准执行),直到二轮土地承包结束。
2、在农户个人自愿申请的情况下,也可以进行一次性补偿。征用承包田一次性补偿标准为每亩地7000元。
3、经济田每亩地按承包田一次性补偿标准。一次性补偿的.每亩地补偿3500元。
4、承包田和经济田补偿面积以农场台帐面积为准。
5、乙方不再享受被征占耕地面积的农业补贴政策。
6、乙方在第三轮土地承包中享受届时的相关政策。
三、补偿金额
逐年补偿:承包田:_____亩ⅹ700元= _____元;合计补偿金额_____ 元
一次性补偿:
1、承包田:_____ 亩ⅹ7000元= _____元;
2、经济田: _____亩ⅹ3500元=_____ 元
3、合计补偿金额_____元
四、本合同在甲乙双方及分场签署后生效。
如有违约,违约方负相关法律责任。
甲方(公章):
代表人(签字):
分场(公章):
乙方(签字):
代表人(签字):
合同签订时间:20____年12月31日
赔偿协议书6
甲方:______,男,____族,____年__月__日出生,身份证号:____
户籍所在地:____市____区____镇____村__队。交通方式:____,联系电话:____
乙方:______,男,____族,____年__月__日出生,身份证号:____
户籍所在地:____县____镇____村九组__号。交通方式:____,联系电话:____
丙方:______,女,____族,____年__月__日出生,身份证号:____
户籍所在地:____市____区____镇____村__队号。
事情经过:__年__月__日____时左右,____驾驶____在____路与天平巷交叉路口由东向西左转弯行驶时与____驾驶的____由西向东行驶发生碰撞,造成丙方____受伤,现____在宁夏人民医院接受治疗康复已出院,三方当事人自愿就该事故的损害先期协议赔偿,在平等自愿的条件下达成赔偿协议如下:
一、______在医院治疗期间的费用共计____元已由______和______共同承担。____支付____元,于继红支付__元。
二、____在医院期间的火食费,人工护理费,____本人出院后的`误工费,护理费,交通费,营养费共计__元。
三、该协议三方当事人签字生效,现金支付完结后三方法律关系即告终结,因______在交通事故之前患有哮喘疾患,______在家休养期间如哮喘病发作及身体有其他任何不适所产生的一切后果均由其本人或家庭人员承担,与______和______无关,所引纠纷与兴庆区交警一大队无关。
四、该协议一式肆份,三方当事人各执一份,留交警队存档一份。
甲方:(盖章)_________
____年___月___日
乙方:(盖章)__________
____年___月___日
丙方:(盖章)________
____年___月___日
赔偿协议书7
甲方:____________年______月______日出生,身份证编号:
乙方:____________年______月______日出生,身份证编号:
乙方是死者配偶与子女的身份。死者(为甲方的前雇员),在担任甲方(死者生前的雇主)的'职务期间,于公元年月日遭遇电击不幸离世。为妥善处理死者遗体后事及赔偿相关事宜,甲、乙双方通过深入协商,最终达成以下共识:
一、因_________家属来沪料理_________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。
二、发生在上海期间的_________的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因_________死亡的赔偿金,计币_________万元。
五、依据上述第四条之规定,甲方应最晚于二零二三年一月一日将赔偿金存入其在银行开设的专用账户。一旦甲方将相应的赔偿款项存入该账户,乙方需向甲方提供正式的收款凭证。
六、在甲方完全履行了上述所有款项的支付责任之后,乙方承诺不再基于任何理由向甲方提出额外的赔偿或补偿请求。
七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市管辖。
甲方:________
乙方:________
签订日期:________年________月________日
签订日期:________年________月________日
签订地点:________
签订地点:________
赔偿协议书8
东西所有人:________________
东西损坏人:________________
我于________年________月________日从东西所有人:________________借用,由于我使用不当将该物品损坏,为了保证东西所有人的利益不受损失,现在我愿意用现金形式赔偿,经我们双方协商包赔东西所有人:现金________元,赔偿款笔下一次交清,至此我关于损毁东西所有人:________________的事情终结。
此致
东西所有人:________________签字
协议人:________________
东西损坏人:________________签字
________年________月________日
赔偿协议书9
甲方:________ 乙方:__________
甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就年月日乙方驾驶造成甲方伤害达成以下调解意见:
1、甲方因乙方驾驶而损坏甲方脚部。________人民医院已治愈出院。
2、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》,乙方应赔偿甲方因乙方交通事故造成的`所有经济损失,如医疗费、护理费、交通费、住院伙食补贴、必要的营养费、残疾赔偿、康复费、后续治疗费等。
三、乙方自本协议签订之日起一次性向甲方支付全部费用。
4、甲方收到乙方上述人身伤害赔偿费后,不得继续向乙方索赔或向人民法院提起诉讼,理由是赔偿项目不足、身体伤害严重、后续治疗其他并发症。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等原因向甲方索赔。如果一方违约,违约方应向守约方支付违约金___元。
5、鉴于乙方家属在事故发生后能够积极赔偿,甲方达成了调解协议。因此,我们理解乙方应承担的刑事责任,要求人民法院减轻和减轻乙方应承担的刑事责任,对可能判处的缓刑不提出异议。
六、为保证乙方交通事故案件。甲方保证在公安机关、检察机关、检察机关、法院审理过程中给予积极支持和配合。通讯地址,联系电话。
七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方一份,公安局、检察院、法院一份。
甲方:________ 乙方:_________
____年____月____日____年____月____日
赔偿协议书10
甲方(肇事方):_____________________________________
乙方(受害方):_____________________________________
丙方(受害方):_____________________________________
丁方(保险公司):_____________________________________
一、 交通事故基本情况
1、事故经过:_____年_月_日,发生了_____驾驶_____车辆在________________________路段和_____驾驶_____(车牌号为_____)相撞致____________________________的道路交通事故。后________交警队赶赴现场处理,制作了事故现场图,扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、_____交警队对该事故的认定情况:_____交警队在查明事实的基础上,作出如下认定。____________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定,是发生事故的主要原因,应承担此事故的主要责任;_____违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定,是发生事故的次要原因,应负此事故的次要责任;乘车人_____无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定,在交警队的主持下,按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议:
1、经双方确认,本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下:
(1)甲方车辆维修费及其他杂费________元(人民币,以下同);_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计________元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费________元;_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计________元。
(3)丙方(乘车人)_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计________元。
(4)以上费用共计________元。
2、经双方协商,由甲方承担上述费用的60%,计________元;乙方承担上述费用的'40%,计________元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方________元;支付丙方________元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%,承担乙方所需赔付费用费用的75%,丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付,并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜,及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙丙三方的赔付责任即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化,治疗费用大大超过本协议预计,超出预计1万___元以内,由伤者自行负责,1万___元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据,可另行找甲乙责任方赔付,由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷,可先协商,协商不成,可提交_________________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书共四页,一式五份,协议各方各一份,____________交警队一份存档备查。
甲方:_________
乙方:_________
____年____月____日
____年____月____日
丙方:____
丁方(公章):____
____年____月____日
____年____月____日
赔偿协议书11
甲方:______________________乙方:______________________
甲方:____工程有限公司法定代表人:____,职务:____
乙方:____ ____之父,身份证号码:______ ,____ ,____之母,身份证号码:____
乙方之子____系甲地契位的工人,因工作原因于___年____月____日发生工伤事故,经抢救无效于___年____月____日死亡。____,__,____岁,身份证号码:______,供养支属及直系支属身份情况:
父亲:____,年龄:__岁,出生日期:___年____月____日,家庭住址: ________ ;
母亲:____,年龄:__岁,出生日期:___年____月____日,家庭住址: ________ 。
为妥善处理____工伤死亡的.善后事件,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》等有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币____元(大写:____整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。
二、自甲、乙方双方签署本协议,乙方收到甲方____元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结____的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于____工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异议;不得要求甲方将死者____的尸体运回______市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成违约,应承担相应法律责任。
甲方:______________________
乙方:______________________
赔偿协议书12
甲方(单位):
乙方(工人):
乙方于_________年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写:________人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____ 元(大写:________ )。
3、本协议签订后__ 日内,甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______ 元(大写_____: ),乙方账户号:________
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的'3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________
_________年____月____日
赔偿协议书13
甲方(赔偿人姓名):
身份证编号:
乙方(受偿人姓名):
身份证编号:
甲乙双方就____年____月____日,发生在_____的,甲方高空落物砸伤乙方一事,自愿达成以下协议:
一、就此事,甲方向乙方赔偿医疗费,误工费等,合计人民币____元(大写)。
二、以上赔偿,定于____年____月____日,由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此事向法院提起诉讼,甲方不再承担任何责任。
四、本协议书自双方当事人签字后立即生效。
五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。
甲方:
乙方:
____年____月____日
赔偿协议书14
甲方:____________________(以下简称甲方)
乙方:____________________(以下简称乙方)
甲方于_________年_________月为乙方安装了__________________闭路线。由于安装后闭路线腐烂,导致闭路线不能正常使用。为了妥善解决相关事宜,减少乙方因此而造成的损失,经甲、乙双方协商,达成如下协议:
第一条 乙方接受甲方赔款____________元整(____________元)。
第二条 乙方的'闭路线在以后的。更换、安装和维修等事宜,由乙方自已负责;甲方一律概不负责。
本协议从双方签字盖章之日起生效。本协议一式两份,双方各执一份,具有相同法律效力。
甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________
_____年___月___日_____年___月___日
赔偿协议书15
甲方:____________,性别______,_________年 _________月 _________日出生,_________族,住_______________区。系______________ 小轿车车主。
乙方:____________,性别______,_________年 _________月 _________日出生,_________族,住_______________区。系______________ 小轿车车主。
甲、在二方于公元_________年_________月_________日夜晚涉及的交通事件之后,通过双方深入的交流与协商,现自愿协定以下关于该交通事故损害补偿的条款:请注意,本回复内容旨在提供一种与原句意思相近但结构和表述有所变化的版本,并保持了原文的.核心信息。
一、根据双方的协商结果,乙方同意一次性补偿甲方因本次事件产生的各项费用,包括但不限于车辆维修费、拖车服务费、医疗检查费以及往返交通费用,总计为人民币_________元整(小写:¥_________元)。此笔补偿款项应即时在本协议签署时一并支付,无需另行开具收据或凭证。
二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何责任,乙方不得追究甲方任何责任。
三、乙方自愿放弃一切权利,不得向甲方再行主张任何权利。
四、此合约系双方一次性和解与补偿之约定,一旦各方签署,即应全面遵守,不得有悖离之意。若任一方违背此承诺,则需向另一方赔付违约金,金额为人民币_________元整(具体数额以大写形式表示为¥_________元)。
五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。自双方签字后 生效。
甲方(签字) :__________________ 乙方(签字):__________________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
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