自愿协议书

时间:2023-03-20 19:19:34 协议书 我要投稿

自愿协议书(精选15篇)

  在当下社会,很多地方都会使用到协议,签订协议能够较为有效的约束违约行为。到底应如何拟定协议呢?以下是小编精心整理的自愿协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

自愿协议书(精选15篇)

自愿协议书1

  男方,年月日出生,族,身份证号,住市路

  女方,年月日出生、族、身份证号,住市路

  双方于年月日登记结婚(结婚证号码),并生有名婚生子(女,19年月日出生,男,19年月日出生),

  自愿离婚协议书范文最新版。现因原因,造成夫妻感情破裂,确无和好的可能,故双方本着平等、自愿的原则,达成如下协议:

  1、双方自愿解除夫妻关系。

  2、婚生子由方直接抚养,抚养期间,方承担婚生子的抚养费元,婚生子的医疗费由方承担,婚生子的教育费由方承担,婚生子的保险费由方交付;

  直接抚养方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;

  非直接抚养方有非直接抚养的抚养权、教育权、监护权;

  任何一方都有维护对方良好形象的义务,不得对婚生子进行有损于对方形象的说教;

  任何一方对婚生子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;

  双方都确认无其它共同生育的婚生子及其胎儿。

  3、每个月,非抚养方可以探望婚生子次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住天,寒暑假可以共同居住天,抚养方有协助的义务;探望权的行使以不影响学业为准。

  4、双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;

  双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。婚前财产:男方女方婚前个人债权债务。婚姻存续期间个人债权债务:

  5、双方确认除第4条之外夫妻共同财产(包括债权债务)如下:

  不动产:市路号,房产面积约平方米(已装璜),价值约万元;

  动产:彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约元;

  未分割遗产:

  知识产权:

  银行存款:票面额元:

  投资(实业、股票和债券等):

  个人保险:

  其它财产权益(住房公积金):

  生活日用品:

  共同债权:

  共同债务:

  6、方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的'所有权:市号,房产约平方米(已装璜),价值约万元;彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约元;同时取得该房产的国用()字第号国有土地使用权。

  方在自离婚证领取之日起取得下列夫妻之间共同财产的所有权:

  共同债权债务分担:

  7、双方确认无其它共同债权、无共同债务。

  8、方在本协议书具有法律效力后内搬出原住房,方有协助的义务,方有日内协助过户的义务;方自行承担房屋的水、电、电话、汽、物业等费用;在共同居住的期间内水、电、电话、汽等费用由方承担。

  9、双方确认方身体状况健康,经济帮助的必要。方应支付元补偿给对方。

  10、双方确认对方是完全民事行为能力的人,没有严重的精神病,能够自行处分自己的行为和财产。

  11、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金元。

  12、除了第11条之外,一方违约应承担违约金元。

  13、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

  14、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。

  15、其它约定:

  甲方乙方:

  年月日年月日

自愿协议书2

  协议人人:方某,男,xx年x月x日出生,地址:

  协议人:王某,女,xx年x月x日出生,地址:

  协议人双方于xx年x月x日在xx区人民政府办理结婚登记手续。xx年x月x日生育儿子xxx。因协议人双方性格严重不合,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、方某与王某自愿离婚。

  二、儿子方xx由女方抚养,由男方每月给付抚养费元。

  三、双方有夫妻共同财产座落在xx路xx小区xx室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的.名下则由谁来承担。

  五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:协议人:

  年月日

自愿协议书3

  张秀兰

  性别:

  身份证号码:

  家中子女共五人,其中:

  大女儿:

  身份证号码:

  二女儿:

  身份证号码:

  三女儿:

  身份证号码:

  儿子:

  身份证号码:

  小女儿:

  身份证号码:

  经家中所有子女协商,一致同意孙瑞林一人继承母亲张秀兰位于西安市碑林区房屋面积平方米的房屋一套,其他子女放弃该套房屋被继承人(母亲张秀兰)遗产的继承权。

  该协议一式五份,各自签名、按指印之日起,即可生效。

  年 月 日

自愿协议书4

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方婚后因彼此个性不和,志向各异,造成感情不和,缺乏共同语言,难以共同生活。现甲、乙双方的婚姻感情已不能挽回,夫妻感情确已破裂,双方自愿协议离婚,并达成如下协议:

  一、甲方李志霞与乙方邱建伟双方自愿离婚;

  二、婚生儿女由李志霞抚养教育;婚生儿女的生活费由乙方每个月负责人民币1500元(按年支付,于每年的一月份支付)。乙方有权探望婚生儿女。

  三、乙方邱建伟名下的38。5平米的`房子(周房200906297号川汇区七一路西段棉22—3—408)归甲方所有,甲方与乙方两人各自婚前财产已协商处理完毕,双方不存在任何争议。

  四、甲方与乙方在夫妻存续期间若因各自原因所产生的债权、债务由各自承担;双方没有存在共同债权、债务及其它争议的事项。

  五、本协议书一式三份,双方各执一份,婚姻登记处存档一份,自双方签字领取离婚证之日起生效。

  协议人(甲方):

  协议人(乙方):

  年 月 日

  年 月 日

自愿协议书5

  ******有限公司(以下简称****)于20xx年*月*日正式注册成立。法定代表人:***,注册资金为人民币:伍拾万元整(¥:500000.00元)。****是由***、***、***三位股东合资创办,股东***:占股份总额的34%;股东***:占股份总额的33%;股东***:占股份总额的33%。 公司自成立以来,由于经营管理不善,目前累计亏损 2 万元,由于自身原因***提出退股请求,经股东会议研究,同意其退股,经协商达成如下协议:

  1、股东***自愿放弃所持有的'所有股份,并按亏损比例拿出 0.66 万元弥补公司亏损。

  2、***退股后,公司股东***持有公司51%的股份,***持有公司49%的股份,公司盈亏

  由股东***及股东***负责,与***不再有任何关系。

  3、***为公司法定代表人,***负责技术。公司盈亏及所需资金按投资比例分担。

  4、本协议一式三份,由***、***、***各持一份。

  5、本协议由***、***、***三人共同签字后生效。

  6、未尽事宜协商解决。 ******有限公司 二○○七年五月十日日期:____年____月____日

自愿协议书6

  甲方:

  居民身份证号码:

  乙方:

  甲方于______年_____月_____日到乙方处工作,当日乙方通知甲方,乙方将统一为其在无锡市滨湖区社保中心购买社会保险,并按照规定由双方分别缴纳参保费用,甲方应负担的费用由乙方按照规定从其工资中代扣代缴。甲方在充分了解到社保的相关规定,清楚其在社保上的'权利义务以及不购买社保可能存在的法律风险后,仍然决定不由乙方为其统一购买社会保险。

  在此情况下,根据甲方书面申请,双方达成如下条款,以资共同遵守:

  一、经甲方申请,乙方同意不强制为乙方在社保机构统一办理社会保险。而由甲方自行决定或以个人名义在户籍所在地参加社保,或在户籍所在地参加农村新型养老保险和合作医疗保险或其他保险。乙方将因购买社会保险而应当由单位缴纳的参保费用以现金形式补贴给乙方。该费用由乙方按月与工资一并发放给甲方。

  二、在工作期间,如有需要,甲方可以重新书面申请乙方为其办理社保参保手续。甲方接到申请后,按照无锡市滨湖区社保机构的规定,从社保机构同意受理甲方的参保的当月起统一为甲方购买社保,并从社保机构受理甲方的参保当月起停止向甲方发放社保补贴,按规定从甲方工资中代扣代缴应当由甲方负担的参保费用。

  三、若甲方向乙方提出申请,要求乙方补缴甲方入职后因甲方申请没有统一购买社保期间的社保费用的,乙方不予补缴。

  四、在因甲方申请没有统一购买社保期间,对因发生工伤或非工伤而造成的如在购买社保后应当由社保机构负担的利益损失部分,由甲方自行全部负担。

  五、本协议经双方签字或捺印后生效。本协议一式两份,双方各执一份,均具有同等法律效力。

  附:居民身份证复印件

  甲方:

  乙方:

  日期:

  日期:

自愿协议书7

  立协议人:__________________

  男方:____________

  身份证号:________________________________

  女方:____________

  身份证号:________________________________

  男方_________与女方_________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

  一、双方婚生女________由男方抚养,女方每月________日前支付共计_______元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。

  二、双方共同财产分割方案如下:

  夫妻双方共有的位于_________市_________路_________弄_________号__________室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

  离婚后,该套房屋归女方所有,男方配合女方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担,为保障子女的'居住和生活环境,男方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

  三、男方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由女方承担。

  四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

  五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务。个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

  上述协议事项,双方保证切实履行,协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  立协议人:__________________

  男方(签字/盖章):__________________

  女方(签字/盖章):__________________

  ______________年_________月_______日

  ______________年_________月_______日

  注:本协议一式______份,男女双方各______份,婚姻登记机关_____份。

自愿协议书8

  关于自愿放弃缴交社保的协议书

  甲方:山东金坤华泰工贸有限公司

  乙方: (员工姓名)

  身份证号:

  甲方同意乙方缴纳养老保险、失业保险、工伤及医疗等社会保险,因乙方考虑从工资中扣除个人承担的缴交部分会影响工资收入,经双方协商,乙方自愿放弃甲方为乙方办理社保,甲方按济南市社保缴费标准给予乙方一定的社保补贴,社保补贴每月随本人工资一同发放,如日后员工反悔要求单位补交社保的.,单位有权不予办理,如员工已领取社保补贴而未参加其他形式的社保或商业保险,造成社保无法享受的后果由员工自行承担。

  员工已仔细阅读并充分理解说明内容的,请签字确认。

  特立此协议,协议书一式两份,甲乙双方各执一份。

  本协议未尽事宜由双方协商解决。

  甲方签字: 乙方签字:

自愿协议书9

  甲方:XX有限公司

  乙方:各部门自愿加班员工

  甲、乙双方基于平等自愿、协商一致的前提下,依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,就乙方自愿申请年月加班一事,经双方协商一致,达成如下协议:

  1.乙方为增加收入,除正常工作外,特向甲方申请额外加班。甲方为帮助乙方多劳多得,在保证乙方身体健康的情况下,同意乙方的加班申请,但加班时间不得超过法律规定。

  2.乙方同意甲方于人员调度不足时,自愿申请加班。

  3.乙方加班必须征得甲方同意,如果申请加班后,又不愿意加班的,应提前向甲方相关管理人员说明情况,方便甲方合理安排生产计划。

  4.甲方按照法律要求支付乙方加班工资。

  5.本协议书经双方签字或盖章后生效。

  甲方:XX有限公司乙方:(由于人员较多,请在本页反面的框格中签名,

  甲方代表人:本表月中下发各部门,每月最后一个工作日前交回行 签署日期: 年 月 日政课。)

  (部/课/组)自愿申请加班员工签名处:

  1.本人已经阅读上述协议之内容,并完全领会协议之真实意思。

  2.签署本协议完全出于本人自愿,是本人的`真实意思表示。

  3.本人在下面签名表示本人自愿申请正班时间(每周5天8小时)以外甲方安排的加班工作,并授受甲方规章制度之约束。

自愿协议书10

  一、集中学习说明:

  1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿,班级尊重学生及家长的自主选择。

  2、集中学习将于______月______日至______月______日和______月______日至______月______日分两个时段共四周时间进行,______月______日、______月______日举行测试。

  3、集中学习期间,学生星期日晚到校,星期五下午回家,周内以平时作息时间为准,学生照常上早晚自习。

  4、班级伙食团正常营业,学生可到班级伙食团就餐。

  5、学生有病或者有特殊事情时家长必须亲自到校为学生请假,所耽误的课时任务班级将不再单独补习。

  6、学习期间。每天有科任教师按课表授课,班主任每天到班管理,班级做到对每一位学生负责。

  7、班主任有权对不遵守纪律的学生进行批评教育,严重者可以开除集中学习班,对不能按时完成作业三次者通知家长,双方进行教育。

  8、周末两天时间请家长认真监管,禁止学生邀约到处玩耍,甚至进城上网。

  9、本次集中学习突出三种精神:“学生乐学,家长苦供,教师勤教”,只有这样才能更好的为你的孩子提供良好的学习环境和搭建成功的平台。

  二、安全要求

  1、本次集中学习班级有义务对学生进行安全知识教育。

  2、学生周内在校学习期间,班级对学生的'安全负责,但若因学生不听从管理,人为造成的安全事故班级概不负责任。

  3、家长必须加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育,严格监控学生的时间:早上7:30上课,11:40放学;中午12:20上课,6:10放学;晚上6:40上课,9:25放学,班级对上学和放学路上的安全不承担任何责任。

  4、对无故缺席的学生发生的安全事故班级不承担任何责任。

  5、周五下午5:20放学,周日晚6:40上课,家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向,及时打电话与班主任联系,若因晚归或早到造成的事故班级不承担任何责任。

  6、严禁学生骑自行车和摩托车上学,如违反规定造成的损失由当事人自己承担全部责任。

  7、家长对学生周末安全承担全部责任,不能让孩子到处玩耍、窜门等,进城由家长陪同,更不能因酷热难耐让孩子下河洗澡。

  以上条款需学生、家长认可后签字生效。

  学生签名:_________

  家长签名:_________

  初____________级班委会

  __________年______月______日

自愿协议书11

  甲方: 公司

  乙方: 员工

  现有一良好投资项目(玻化微珠保温抗裂砂浆材料),甲方公司准备出资人民币 万元单独成立一公司经营。此协议本着双方自愿、平等的原则,为建立健全公司的利益分配体系,更加激励和提高中干员工的积极性、稳定性,进一步加强员工的主人翁意识,使企业利益与员工利益实现共同发展,特拟以下协议。

  一、 入股的条件及对象

  1、 必须是甲方公司工作1年以上员工;

  2、 对甲方公司有突出贡献者,个人自愿申请,上级主管审批同意,经董事长认可方可入股;

  3、 以中高层管理人员为主。

  二、 员工内部持股股份的性质

  1、 该股份为资产股份,只可在本公司内部入股人员之间转让;

  2、 该股份享受企业该年度纯利润的受益权,可以参与分红;

  3、 该股份享受企业经营状况的知情权;

  4、 该股份不享受企业的管理权,管理权由公司董事会按职务分配。

  三、 入股政策

  1、所入股的结算单位名称 ;

  2、所入股结算单位的每股金额 ;

  3、所入股的股份上限 ;

  4、本次入股股份金额 占 %;

  5、入股资金一次性支付或一年内从工资中扣除或采用两种结合方式。

  四、 分红政策

  1、 年度纯利润的计算方法,结算单位该财政年度的.总收入-该财政年度的总成本=该财政年度纯利润。成本包括:工资、佣金、房租、税收、经营费用、固定资产折旧费用等其他开支。

  2、 分红的计算方法,年度纯利润的50%为当年分红,另外50%利润进入该公司储备金,股东按入股比例计算分红。

  3、 分红的时间及次数,每年阳历1月1日-12月31日年度结算后,1月内分红,一年一次。

  4、 每半年开一次股东大会,并向股东公布企业经营情况及纯利润的情况。

  5、 如公司亏损则不分红。

  6、 股东未能有效行驶股东权利或义务,或不能完成公司赋予的任务,报董事会审议,可以减股或赎回股权。

  五、 退出政策

  1、 该股份为资产股,可以转让;

  2、 转让股本金按当时所在公司盈亏的净资产核算;

  3、 转让时要有董事会和60%以上的股东通过,否则,不得转让;

  4、 离职后股本金在三年内按5:3:2比例退还;

  5、 股东离职后,三年内不得在同区域参与、投资相同或相似行业,否则,股本金和当年分红金不给予退还,并按相关法律追究法律责任。

  六、 保密协议

  本协议书为公司最高商业机密,所有股东必须有保密义务,一旦发现泄密,将追究其法律责任。

  七、 本协议未尽事宜,由甲乙双方友好协商解决。

  八、 本协议经双方签字、盖章后生效,本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

自愿协议书12

  常州市恒泰投资担保有限公司:

  本人对出租方___________ 以位于_________________________________(房产证号:___________,面积:___________平方米;土地证号:___________,面积:___________平方米)的房地产为贵司与___________签订的编号为___________《担保合同》提供反担保一事已充分知晓且无任何异议,并作如下承诺:

  1、本人与出租方于20xx年x月x日签订了《房屋租赁合同》,如贵司按编号为___________的反担保抵押合同行使抵押权及处置抵押物时,本《房屋租赁合同》将自动解除,不再对贵司或新的房产受让人产生约束力,本人将放弃优先购买权和继续承租权;在收到贵司通知后于___________日内将房屋腾空,同时多交的`租金及由此造成的损失由本人向出租方追索,与贵司或新的房产受让人无关;

  2、《房屋租赁合同》在本承诺书出具之前未作任何修改或补充,以后也将在征得贵司书面同意的前提下方才对《房屋租赁合同》进行修改或补充。并确认存放于贵司的《房屋租赁合同》复印件与原件相一致。若有该租赁事项的其他条款或版本,则以存放于贵司内的版本文件为准。

  承租人(签章):

  法定代表人:

  日期:

自愿协议书13

  女方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。

  男方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。

  我们双方于_____年_____月_____日办理结婚登记,因婚后感情不和,现夫妻关系已彻底破裂,经反复冷静思考,我们自愿离婚,解除夫妻关系,经男女双方协商,一致达成如下离婚协议:

  一、与自愿离婚。

  二、子女抚养关系及抚养费支付方式:_________________________。

  三、财产的处理:___________________________________________。

  四、债权及债务的`处理:各自名下的由其本人负责。

  五、其它协议:_____________________________________________。

  我们自愿离婚,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容,协议内容如有欺骗、隐藏、虚假,责任由协议人自负。

  此协议书一式叁份,自签字之日起生效,具有同等的法律效力,立协议人双方各一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:_______________

  女方:_______________

  __________年_____月_____日

自愿协议书14

  女方:____

  身份证号码:_____________

  住址:____

  男方:___________

  身份证号码:___________住址:___

  一、因男方情感出轨、又既未对女方尽过责任,又没尽过养家的义务,男方迫不及待的由__年对女方提出离婚,女方因考虑孩子即将面临高考,承诺男方孩子高考完后离婚。男方___与女方____年__月__日在__登记结婚,结婚证号为(________字第113号。现因男方情感上出轨、因男方工作岗位提高后瞧不起女方、因女方不能满足男方性欲经协商,双方达成如下离婚协议。

  二、离婚后子女抚养问题

  (一)双方婚生子女方单位稳定,收入稳定特给男方,但是由于男方从未对孩子付出感情,特由女方抚养,_男_方每月_10_日前向__女_方支付子女抚养费每月_3500_元人民币,另外读书相关资料费、医疗费、四季着装费、及其他不可控费用计每月1500直至_结婚成家结束。如物价上涨厉害男方应每年20%递增。上述费用。

  (二)子女大学毕业之后的再教育费、医疗费、找工作等其它各项需支出的费用由男方承担,非监护方应在见相关票据后5日内支付,但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

  (三)如果子女对外侵权并承担赔偿责任,由男方承担90%,女方承担10%。

  (四)如果子女将来结婚生子男方应承担所有费用。

  (五)非监护方探视子女。具体方式为:探视自由。

  三、夫妻共同财产及分割

  (一)夫妻共同财产明细如下:位于________房屋一套、家中家用电器若干、福特轿车一辆、股票若干及男方存折:________。

  (三)夫妻共同财产分割如下:________、家中家用电器若干及男方存折:________归双方婚生子女王烯所有,福特轿车一辆、股票若干因男方过错,归女方所有。经协议________选择谁,此人就享有在此房屋的居住权。

  四、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由

  五、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立,经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

  六、上述自愿离婚协议书事项,双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等,延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额百分之六的'延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的,非监护方有权取得监护权,有权要求另一方支付精神损失赔偿金,精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

  自愿离婚协议书当事人:

  女方:

  ________年________月________日

  男方:

  _______年________月________日

自愿协议书15

  协议人:________, 男,________年________月________日出生,民族,身份证号码,住市路号。

  协议人:________, 女,________年________月________日出生,民族,身份证号码,住市路号。

  协议人________,________双方于年月日在民政局办理结婚登记手续。________年________月________日生育儿

  子。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、________与________自愿离婚。

  二、儿子方由女方抚养,由男方每月给付抚养费元,在每月号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的.有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、双方有夫妻共同财产座落在路小区室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第

  二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人: 协议人:

  ________年________月________日

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