赔偿协议书（热）
在现在的社会生活中，男女老少都可能需要用到协议，签订协议能够保证双方合作愉快。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，以下是小编整理的赔偿协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
赔偿协议书1
甲方（单位）：____________限公司
地址：
法定代表人：
乙方（工人）：____，男，____岁，住成都市____，身份证号：
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：）。
3、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大写：），余款人民币____元（大写：）于____付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的'，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
乙方签字：
时间：
时间：
见证人：
赔偿协议书2
甲方：20xx年xx月xx日出生，
身份证编号：
乙方：20xx年xx月xx日出生，
身份证编号：
xx20xx年xx月xx日出生，
身份证编号：
乙方系×××的妻儿。×××（系甲方雇工）于 20xx年xx月xx日在为甲方（系×××生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的'丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 20xx年xx月xx日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
协议人：
甲方： 乙方：
签订日期：20xx年xx月xx日
签订地点：
赔偿协议书3
甲方：XXX 身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
乙方：XXX 身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：
一、事件简要经过
20xx年X月XX日晚X时许，甲方车辆（车型：起亚牌XXXX 车牌号：鄂XXXXX）与乙方车辆（车型：北京现代XX 车牌号：鄂XXXXX）在XX公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送XXXXX中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，XX交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于20xx年X月XX日XX时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20xx年X月XX日XX时前再付肆仟元，共计壹万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的`拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
赔偿协议书4
甲方：
乙方：
___在郭连成（系___的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于20__年7月19日突发疾病，经__市第二人民医院当日死亡。依据《民法通则》、《合同法》及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于20__年8月1日全部付清(已过付)。
二、甲方已支付乙方因抢救___所产生的医疗费用、家人食宿费等费用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他亲属不得再就___意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。
四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自行处理，与甲方无关。
五、乙方四人保证并确认其为死者___的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的'法律问题及其他问题咨询相关专业人士。
六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。
七、违约责任
1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币
2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。
八、争议解决
如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由____法院依法审理。
九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后即生效。
甲方：
乙方：
___之父（签字、指印）
___之母（签字、指印）
___之妻及孩子（签字、指印）
____年____月____日
赔偿协议书5
甲方：________
乙方：________
当事人情况
甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
时间经过
________________________________________________________________________________________
越详细越好，时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明> 经调解协商，双方共同达成如下协议：
________________________________________________________________ 此协议一式两份，由双方各保留一份。
本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。
当事人签字：________ ________
________年________月________日
律师：
交通事故赔偿协议书样本：
甲 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
乙 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故赔偿项目的'赔偿标准：
人身损害赔偿解释》在赔偿项目方面和赔偿标准方面贯彻了全面赔偿的原则。其中赔偿项目方面增加了康复费、后续治疗费两项，并用“残疾赔偿金”代替“残疾者生活补助费”。具体体现在《人身损害赔偿解释》第17条、第18条的规定：
(一)受害人遭受人身损害的赔偿项目包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。
(二)受害人因伤致残的赔偿项目除第1项外还包括：残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。
(三)受害人死亡的赔偿项目包括：除第1项费用外，还包括赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
(四)受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。
一、本市道路范围内发生机动车之间仅造成车辆损失且车辆尚能行驶的交通事故，当事人对交通事故事实及成因无争议，可自行协商处理，但有本通告第八条中第三十四、三十
五、三十六项情形的，不适用自行协商处理。当事人之间自行协商损害赔偿事宜的，应首先填写事故事实以上部分内容后，可以即行撤离现场，恢复交通。
二、填写《当事人自行解决交通事故协议书》，要字迹工整、项目齐全，填写后交
各方当事人。
三、时间一栏，使用阿拉伯数字，要精确到分。
四、地点一栏，填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具体地点。
五、代码A、B是指事故当事人。
六、姓名一栏，填写前须核对驾驶证等证件。
七、驾驶证档案编号或住址一栏，填写驾驶证档案编号或现住址。
八、电话一栏，填写随时可以联系的电话号码。
九、交通方式一栏，填写车种(如：大客、小货、小客等)。
十、车号一栏，填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件，并如实填写。对于黑色牌照的号牌，应在号码后注明(黑牌)。
十一、保险公司名称或保险凭证号一栏，填写保险公司名称或者保险凭证号码。
十二、事故事实一栏，按照当事各方的过错行为，参照《通告》第八条中的规定，分别填写各方当事人过错序列号。当事人无过错的，在“当事人B 有”下划线上填写“没”字。填写完毕后当事人签名确认。
十三、在赔偿协议一栏，当事人达成赔偿协议的，在赔偿协议一栏签名处签名确认，并按下列方式填写：
(一)当事各方同意到保险公司办理索赔手续的，在“当事各方共同驾事故车到A保险公司办理索赔手续”后画“√”。
(二)当事各方同意修车的，在“ 日内”填写修复日期。
(三)当事各方达成赔款协议的，应在“事故损失费 元”处，填写赔偿数额(须大写)；在“付款情况 处”填写已付或未付。
十四、当事人在现场未达成赔偿协议的，可报警等候交通警察处理，或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
赔偿协议书6
甲方： ，性别，民族，________年____月____日出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话： 。
乙方： ，性别，民族，________年____月____日出生，职业，现住 ，身份证号码 ，联系电话： 。
（如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人）
年____月____日晚上 点，甲方因，致使乙方受伤，后乙方在医院治疗。现甲、乙双方根据各自的.过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用（或具体写明赔偿项目）人民币 元（大写： 元整）给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。（或写明不在追究、放弃。）
三、________年后，乙方不再因此事追究甲方 的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
见证人：
年____月____日
赔偿协议书7
甲方(单位)：
乙方(雇员)： 身份证号：
乙方于20xx年10 月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。20xx年3 月28 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的'全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 60000 元(大写： 陆万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(手印)签字： 乙方(手印)签字：
中间人签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
赔偿协议书8
一、协议双方
甲方：XXX
乙方：XXX
身份证号：XXX
根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题>的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：
二、事故事实
乙方参加甲方组织的团号为XXX的.旅游团队，在20xx年月XXX日旅游过程中，因XXXX造成乙方XXXX。
三、协议事项
1、除甲方已向乙方支付或垫付的'费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币XXX元(大写XXX元整)，此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。
2、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。
3、若此事故损害涉及第三方 侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。
四、特别约定
本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效;甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。
五、违约责任
因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。
六、协议签署栏
甲方(签章)：
法定代表人或委托代理人：X
乙方：XX
(签字并按手印确认)
第三方(签章)：
法定代表人或委托代理人：
本协议见证人(三人以上)：
(签字并按手印确认)
赔偿协议书9
甲方：
乙方：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残.由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币80000元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够接受为准。
三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
四、甲、乙双方均已了解协议的`法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
赔偿协议书10
协议方:____________公司(以下简称甲方)协议方:____________公司(以下简称乙方)
____________年___月___日,甲方委托乙方将______货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币_________元,且延误了______天，现收货方要求甲方赔偿损失_______________元。经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共同遵守：
一、乙方愿意于____________年___月___日一次性赔偿甲方人民币_______________元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。
二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。
三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币____________元。
四、本协议一式两份，双方各执一份。
协议人：(甲方盖章)协议人：(乙方盖章)
法定代表人或委托代理人：(签字)法定代表人或委托代理人：(签字)
签订时间：签订时间：
赔偿协议书11
甲方：_______身份证号：_______
乙方：_______身份证号：_______
乙方系甲方雇佣的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：
一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。
二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均
由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方（大写：_______）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费（二次手术费及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的`项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，
甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时，甲方先给付元（大写：_______），
不需乙方出具收据；余下元（大写：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家属：_______
日期：__年__月__日
赔偿协议书12
甲方（车主）： 身份证号：
乙方： 身份证号：
20xx年07月16日凌晨，乙方驾驶甲方的川A****在温江区寿安镇陈家桅杆岔口处因操作处理不当，不慎将车辆撞上路边大树导致该车辆损坏。经双方充分协商同意，达成以下赔偿协议：
一、乙方一次性赔偿给甲方车辆维修费用及其他所有费用人民币捌万元整（小写：￥*0000.00元）。
二、支付赔偿后，乙方不再承担任何责任，甲方也不得因此事追究乙方的任何责任。
三、本协议一式二份，双方各持一份，经甲、乙双方签字并按手印后生效。 并后附甲、乙双方身份证复印件、甲方行驶证复印件。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
__________________________________________________________________________
收 条
今收到乙方支付的`赔偿金人民币捌万元（小写￥*0000元）
收款人：
年 月 日
赔偿协议书13
甲方：
乙方：
乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：
一、____年____月____日约____时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币____万元整（￥____元）。
二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。
三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。
四、本协议签订后，任一方违约的.，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。
五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。
六、本协议一式__份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。
甲方：
乙方：
乙方保证人：
见证单位：
见证律师：
执业证号：
联系电话：
赔偿协议书14
甲方：(赔偿人姓名)
乙方：(受偿人姓名)
甲乙双方就发生于x年xx月xx日的甲将乙打伤的民事赔偿一事，达成以下协议：
一、就此事，甲向乙赔偿币x元(大写)，其中包括：
医疗费：x元，误工费：x元，护理费：x元，住院伙食补助费：x元，交通费：x元，伤残赔偿金：x元，被扶养人生活费：x元，后续治疗费：x元。
二、以上赔偿，定于x年xx月xx日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后，乙方不再就此问题向提起刑事附带民事诉讼。
四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项，则本协议作废。
五、本协议书一项两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签字)：乙方(签字)：
______年___月____日______年___月____日
赔偿协议书15
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)
_____(系受害人妻子，身份证号：_____)
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件
就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：
父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
五、赔偿效果
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
六、违约责任
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的`证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
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